Mutuelle Santé en France

En France, les prestations mutualistes sont versées par référence au tarif de la Sécurité sociale.
Des prestations supplémentaires sont également allouées en matière dentaire, pour l’optique, et les prothèses ainsi que pour l’hospitalisation. En outre, vient s’y ajouter la prise en charge partielle des dépassements d’honoraires pour 3 consultations de spécialistes dispensées dans le cadre du parcours de soins coordonnés, par année civile et par bénéficiaire.

La MAEE offre des avantages supplémentaires :

  • Remboursement optique jusqu’à 370 € par verre et jusqu’à 115 € pour la monture
  • Un règlement simultané des participations de sécurité sociale et des prestations mutualistes si vous êtes affilié au centre 533
  • Tiers-payant pour ne pas avoir, dans beaucoup de cas, à faire l’avance de frais.
  • Assistance déplacement et assistance à domicile pour les adhérents
  • Des actions de préventions sont prises en charge : Ostéodensitométrie, bronchiolite, détartrage annuel et vaccination antigrippale.

QUELS SONT MES REMBOURSEMENTS ?

Pour tous les soins dispensés en France par des médecins généralistes et spécialistes, pour les examens de laboratoire et certains produits pharmaceutiques, les frais de transport, le complément mutualiste porte le remboursement à 100% du tarif de la sécurité sociale.

Exemple de remboursement  pour la Formule France Essentielle :

  • OPTIQUE
  • LENTILLES CORNEENNES
  • PROTHESE DENTAIRE

Votre médecin vous prescrit une paire de lunettes pour corriger votre vision de loin. La correction dont vous avez besoin est moyenne.

1-Vous faites le choix d’une monture à 110 € et de deux verres à 120 € l’unité, soit une dépense de 350 € qui sera entièrement prise en charge par la sécurité sociale et la mutuelle.

2-Vous souhaitez choisir une monture plus onéreuse à 150 € et des verres facturés 140 € l’unité, soit au total 430 €. Dans ce cas la sécurité sociale et la mutuelle vous rembourseront :

  • Pour la monture 1,70 € au titre de la sécurité sociale et 115 € de remboursement mutuelle soit au total 116,70 €.
  •  Pour les verres 2,75 € au titre de la sécurité sociale et 250 € au titre de la mutuelle soit au total 252,75 €.

Le montant de votre reste à charge pour cet équipement sera donc de 60,55 €.

Votre médecin vous prescrit des verres progressifs à correction moyenne.

Vous faites le choix d’une monture à 140 €  et de deux verres à 300 € l’unité, soit une dépense de 740€. La sécurité sociale et la mutuelle vous rembourseront :

  •  Pour la monture 1,70 € au titre de la sécurité sociale et 115 € de remboursement mutuelle soit au total 116,70 €.
  •  Pour les verres 12,44 € au titre de la sécurité sociale et 560 € au titre de la mutuelle soit au total 572,44 €.

Le montant de votre reste à charge pour cet équipement sera donc de 50,86 €.

Retrouvez l’intégralité de notre offre dans le Règlement Mutualiste. Des prestations sont également prévues pour les verres et pour les lentilles cornéennes, qu’elles soient prises en charge ou non par la sécurité sociale.

Vous avez engagé une dépense de 192 € pour des lentilles jetables non prises en charge par la sécurité sociale.

La prestation mutualiste correspond à 85% du tarif de la sécurité sociale pour des lentilles prises en charge auxquels s’ajoute une prestation supplémentaire égale à 50% du dépassement du tarif de la sécurité sociale.

Détail des prestations mutualistes :

  • 67.12 € (85% du tarif SS fixé à 78.97 €)
  • 56,52 € (50% du dépassement du tarif de la sécurité sociale)

Soit un total de 123.64 €

Vous avez engagé une dépense de 456 € pour une couronne métallique effectuée par un chirurgien dentiste. Cet acte est coté SPR 50 et le tarif de la sécurité sociale est de 107,50€. La participation de la sécurité sociale correspond à 70% de ce montant, soit 75,25 €

La prestation mutualiste est égale à 155% du tarif de la sécurité sociale,
soit 107.50x 155% = 166,62 €

Le montant total de l’indemnisation s’élève à 241,87 €

Pour une couronne céramo-métallique, la prestation mutualiste est égale à 250% du tarif de la sécurité sociale,
Soit 107,50x 250% = 268,75 €

Le montant total de l’indemnisation s’élève à 344,00 €

 

PROTHESE DENTAIRE DANS LE CADRE DE PARTENARIAT (PROTOCOLE MFP-CNSD)

Vous avez engagé une dépense de 700 € pour une couronne céramo-métallique posée sur une dent visible (incisives, canines et premières prémolaires) effectuée par un chirurgien dentiste conventionné.

Le montant de l’indemnisation s’élève à 473.20 € dont 75.25 € pour la participation de sécurité sociale (voir ci-dessus), soit 397.95 € pour la prestation mutualiste.

QUELLES SONT MES COTISATIONS ?

Les cotisations tiennent compte de votre niveau de rémunération. Elle est plafonnée à partir de l’indice 1052.

  • La cotisation maladie du membre participant couvre également vos enfants pour lesquels la cotisation est gratuite jusqu’à moins de 20 ans
  • Votre conjoint ou assimilé peut également être pris en charge. Le taux de cotisation qui sera appliqué est variable en fonction de sa situation
  • Voir le tableau des cotisations